Образец согласия на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06. г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю согласие на обработку ООО «Семейный Доктор» моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные ИНН, СНИЛС, паспортные данные, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинский услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания ООО «Семейный Доктор» мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам ООО «Семейный доктор», в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю ООО «Семейный Доктор» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. ООО «Семейный Доктор» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ОО «Семейный Доктор» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ООО «Семейный Доктор».
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ООО «Семейный Доктор» обязан прекратить их обработку в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого медицинской помощи.

Настоящее согласие дано мной _______________________________________________и действует бессрочно.


ФИО и подпись субъекта персональных данных________________________________________________________


Образец согласия на обработку персональных данных ООО "СМТ"
Образец согласия на обработку персональных данных ООО "Сервис ЗТЛ"
Образец согласия на обработку персональных данных ООО "Призмодент"
Образец согласия на обработку персональных данных ООО "Дентал Здоровье"